Giorgio Nardone, Vittorio Porpiglia

Il dialogo terapeutico

Rendere il primo colloquio clinico effettivamente terapeutico

Con il dialogo strategico lo psicoterapeuta crea un contesto relazionale in cui il paziente, guidato da domande mirate, sente di essere lui stesso a definire l'esito dell'interazione comunicativa. 

il dialogo terapeutico.jpg

Come già indicava Pitagora, un buon inizio è già metà dell’opera. Questo deve far riflettere sul fatto che il primo incontro con un paziente non può essere considerato soltanto diagnostico, quando il contesto è di tipo psicologico. Se la processualità terapeutica in ambito medico tradizionalmente indica prima la fase diagnostica e poi quella del trattamento, ciò non vale per un colloquio psicologico, poiché, mentre se devo praticare un intervento chirurgico è evidente che prima dovrò diagnosticare il problema che lo richiede, qualora debba intervenire su un disturbo psichico e comportamentale inesorabilmente ciò che io dico o faccio per conoscere la tipologia di disturbo è già un intervento: difatti, in maniera consapevole o meno, influenza già le percezioni della persona che ci sta di fronte.

In psicologia e in particolare in psicoterapia ogni forma di interazione risulta essere un influenzamento reciproco tra persone: così come non si può non comunicare (Watzlawick et al., 1967), aggiungeremo che non si può non influenzare o essere influenzati mentre comunichiamo. Questo fa sì che un colloquio clinico psicologico abbia caratteristiche differenti da quello medico o chirurgico, e che in tale contesto la diagnosi non possa essere disgiunta dal trattamento, nemmeno quando, come in procedimenti di tipo testologico, si suppone un’oggettività dell’osservazione. Senza considerare che pure riempire un questionario di personalità corrisponde a far sì che la persona si confronti con se stessa e quindi inneschi comunque un procedimento di revisione del proprio sentire e del proprio agire, oltre che del proprio pensare.

DOMANDE STRATEGICHE

È bene, allora, considerare il costrutto lewiniano di ricerca-azione e trasferirlo dalla pura psicologia sociale alle tecniche del colloquio clinico, ove, in virtù degli effetti suggestivi e delle aspettative, l’influenzamento interpersonale si attiva ancora di più. Con le parole di Kurt Lewin, «Se vuoi conoscere come funziona un sistema, cerca di cambiare il suo funzionamento».

Da questa prospettiva, ogni domanda di indagine è comunque un piccolo cambiamento che io introduco nel sistema umano che deve rispondermi, giacché lo induco a riflessioni e a inevitabili emozioni; ovvero, mentre indago – consapevole o no di farlo –, sto introducendo un cambiamento che attiva una serie di reazioni le quali, se ben guidate, mi faranno non solo conoscere il funzionamento di quella persona, ma anche orientarlo verso una modifica delle sue visioni e pertanto del suo futuro sentire e agire.  

Questo è stato definito «diagnosi-intervento» o «diagnosi-operativa» (Nardone e Salvini, 2013), corrispondente al processo del «cambiare per conoscere» (Nardone e Portelli, 2005).

L’esperto clinico in psicologia, infatti, utilizza domande strategicamente orientate a far emergere le caratteristiche disfunzionali del percepire e del reagire alla realtà del soggetto che chiede aiuto. Già questo, di per sé, è un modo di indurre una ristrutturazione terapeutica, poiché alla fine del primo colloquio la persona avrà in ogni caso cambiato qualcosa di sé e del suo modo di interagire con i propri problemi. Considerato tutto ciò, si può decidere di lasciare al caso l’influenzamento inevitabile di un colloquio psicologico, oppure di renderlo strategicamente orientato a sortire cambiamenti fin dalle sue prime battute e così rendere la prima seduta non solo conoscitiva ma già terapeutica. Questo è il lavoro che è stato portato avanti da me e dai miei collaboratori nell’arco degli ultimi venticinque anni e che ha condotto nel 2004 alla formulazione del dialogo strategico: una tecnica per condurre la prima seduta con il paziente in modo da renderla il primo e più importante momento di cambiamento terapeutico, talvolta l’unico necessario. La messa a punto della struttura di tale tecnica ha richiesto un laborioso lavoro di sperimentazione sul campo e di rimaneggiamento della strategia, in forza degli effetti provocati e misurati su migliaia di pazienti in contesti non solo italiani ma anche di realtà culturali sparse per il mondo ove siano presenti sedi del Centro di Terapia Strategica di Arezzo. Questo alacre progetto di ricerca-intervento in ambito clinico ha permesso di elaborare un modello di primo colloquio clinico che si è dimostrato altamente efficace nel produrre risultati di cambiamento in numerose forme di psicopatologie, quali attacchi di panico, ossessioni e compulsioni, anoressia, depressione ecc.

Il modello, come viene esposto qui di seguito, ha una struttura sequenziale ove le domande strutturate sotto forma di interrogativo – che propone due contrapposte alternative di risposta le quali guidano il paziente a scoprire nuovi punti di vista rispetto a se stesso e ai suoi problemi – sono seguite da parafrasi ristrutturanti che ridefiniscono i significati emersi dalle risposte date dal paziente alle domande strategiche, evidenziando gli effetti pragmatici riguardo alle modalità di sentire e agire del soggetto.

Il linguaggio, che mette al lavoro insieme la forma logica del parlare e quella analogica ed evocativa, rappresenta un importante strumento performativo in grado di rendere più impattanti gli effetti-scoperta prodotti dalla sequenza di domande strategiche e di parafrasi ristrutturanti.

Il colloquio si snoda così in una sequenza di esperienze emozionali correttive, prodotto delle scoperte a cui viene indotto il paziente rispetto al funzionamento del suo problema e alle sue possibili soluzioni, fino a creare un accordo finale che aggira le usuali resistenze al cambiamento tipiche di qualunque sistema umano sulle azioni da intraprendere e le prospettive da assumere per uscire dalla trappola psicopatologica in cui il paziente è caduto.

ESEMPIO DI COLLOQUIO CLINICO

Facciamo un esempio. Si presenta un paziente che dichiara di soffrire di un disturbo di ansia e di panico, il terapeuta esperto di dialogo strategico procede a fare una serie di domande discriminanti il problema.

«Quando lei ha uno dei suoi momenti di panico, ciò che sente è la paura di morire, o la paura di impazzire o di perdere il controllo delle sue reazioni?».

Immaginiamo che la risposta del paziente sia: «Ho paura di perdere il controllo».

La seconda domanda sarà: «Il panico la aggredisce in situazioni che lei può prevedere, oppure può aggredirla senza alcuna prevedibilità?».

La persona il più delle volte risponde: «Se ci penso bene, in certe situazioni riesco a prevederlo». 

A questo punto procediamo domandando: «Questo disturbo è apparso di recente o la affligge da molto tempo?».

Il paziente dice: «È tanto tempo che ne soffro».

Una volta raccolte queste tre informazioni iniziali, si propone una parafrasi di verifica della comprensione del problema e allora diciamo: «Se non ho capito male, il suo problema è il terrore di perdere il controllo delle sue reazioni e di fare cose folli o comunque di cui vergognarsi. Ciò avviene in situazioni che lei può prevedere poiché sono le stesse che si ripetono da tempo, e questo problema è apparso un po’ di tempo fa ma è peggiorato drammaticamente negli ultimi tempi».

Il paziente non può che acconsentire. Questo effetto quasi ovvio è ben più di una semplice raccolta di informazioni diagnostiche, perché lo psicoterapeuta ha creato un contesto relazionale nel quale la persona si sente guidata con domande precise, ma di essere lei stessa a determinare l’esito dell’interazione comunicativa; nel contempo inizia a costruire nella sua mente una sorta di trama esplorativa del funzionamento del rispettivo problema.
A questo punto si procede con un ulteriore blocco di domande, in questo caso orientate a far emergere i tentativi di gestione disfunzionale delle proprie sensazioni da parte del paziente: «Nei confronti delle situazioni in cui lei sa che potrà avere il panico, cosa fa? Tende ad evitarle o ad affrontarle?».

Si immagini che il paziente risponda con naturalezza: «Cerco di evitarle per non mettermi a rischio».

«E se non può evitare quelle situazioni, cosa fa: le affronta in prima persona o chiede supporto a qualcuno che la accompagni?».

E la persona ci dice: «Cerco in ogni modo di evitarle, ma se proprio non posso fare a meno di espormi a tali situazioni, chiedo aiuto a persone di cui mi fido». 

Si continua con le domande discriminanti: «Lei tende a parlare molto del suo problema o a tenerlo nascosto?».

«Tendenzialmente lo tengo nascosto, ne parlo solo con le persone di cui mi fido e che mi sono vicine».

Dopo questo secondo blocco di risposte ottenute si procede a una seconda parafrasi, in tal caso non solo discriminante, ma anche orientante alla scoperta della disfunzionalità dei tentativi messi in atto dal paziente per gestire il proprio problema e del loro carattere controproducente.

«Mi corregga se sbaglio, lei ha un problema di ansia e di panico che la aggredisce in situazioni che può prevedere e nelle quali teme di perdere il controllo e di mettere in atto azioni di cui poi si vergogna, se non addirittura atti di follia, e questa condizione è molto peggiorata negli ultimi tempi. Lei cerca in qualunque modo di evitare di esporsi a quelle situazioni, e se proprio non le può evitare necessita di un protettore, e di tutto ciò parla solo con le persone a lei più vicine. Pertanto lei appare come un soldato che evita campi per lui minati, il quale, nel caso in cui debba obbligatoriamente attraversarli, ha bisogno di qualcuno che lo guidi nel percorso perché altrimenti non è in grado di evitare di pestare una mina che gli esploderà addosso».

Anche in questo caso il paziente non potrà che dire: «Certo, è proprio così». Di nuovo, lo abbiamo fatto sentire quello che guida la conversazione attraverso le sue risposte, ma il terapeuta si è fatto percepire come esperto della materia, visto che le domande sono ben mirate e hanno fatto emergere con chiarezza la dinamica interattiva fra il soggetto e la sua paura patologica, e, come in virtù di ciò, la trama del suo funzionamento comincia a delinearsi.

Come il lettore avrà notato, in questa seconda parafrasi abbiamo aggiunto un’immagine analogica, ovvero una componente di linguaggio evocativo, e abbiamo ripreso la parafrasi precedente per introdurre quella successiva, in modo da articolare la sequenza della trama narrativa del problema, delle sue espressioni e dei tentativi controproducenti di gestirlo messi in atto dal soggetto.

A seguito di questi due blocchi del colloquio, si procede a incrementare l’incisività pragmatica dell’interazione diagnostico-operativa, ossia si introducono elementi di suggestione e di ristrutturazione direttamente orientati a innescare cambiamenti nel modo di percepire e di reagire del paziente nei confronti del proprio problema: «Quando lei chiede aiuto e lo riceve, deve considerare che crea una dinamica pericolosa, cioè si sente protetto e rassicurato dalla persona di cui si fida nell’affrontare la situazione temuta, ma al tempo stesso questo le fa sentire la sua incapacità di fronteggiarla in prima persona. Il ripetersi reiterato di tale dinamica incrementerà la sua sensazione d’incapacità, la quale aumenterà la sua paura; pertanto, ogniqualvolta lei chiede aiuto e lo riceve, anche se lì per lì si sente meglio, avverte che questo in seguito la farà peggiorare poiché aumenterà la sua sintomatologia da panico. Se io uso la stampella, non solo non permetto alla mia gamba di recuperare dopo un incidente, ma confermo a me stesso le mie incapacità di attuare la guarigione, e così la rallento oppure blocco del tutto il processo riabilitativo. Quindi, secondo lei continuare a chiedere aiuto e protezione può farla stare davvero meglio o può solo indurla al peggioramento?».

UNA SPONTANEA RINUNCIA ALLA STAMPELLA

Appare evidente quale sarà la risposta a questa domanda anticipata dalla ristrutturazione che ha evocato la pericolosità, oltre che la disfunzionalità, del chiedere supporto. Abbiamo così creato una paura più grande che va a opporsi alla paura in corso. Il limite di ogni paura è una paura più grande. A questo primo intervento di cambiamento, l’esperto di dialogo strategico farà seguire una ristrutturazione della medesima tipologia relativa alla tendenza a evitare le situazioni temute. E cioè: «Ogni volta che lei evita di fronteggiare le situazioni che teme, inesorabilmente innesca lo stesso meccanismo che abbiamo descritto prima: dapprima si sente salvo poiché non si espone al rischio, ma così facendo conferma a se stesso la sua incapacità, che andrà a rafforzarsi sempre più nel reiterarsi dei suoi evitamenti. Pertanto quando evita, così come quando chiede aiuto, lei sta facendo peggiorare il suo disturbo, come del resto è accaduto negli ultimi tempi, in cui, come lei stesso ha riferito, il suo disturbo si è decisamente aggravato. Perciò, se continuerà a evitare tutte le situazioni che teme, crede che la sua situazione potrà migliorare o potrà solo peggiorare…?». Come scrive Fernando Pessoa, che il panico lo conosceva bene, visto che ne soffriva severamente, e che ha vissuto la maggior parte della sua vita dentro una stanza da lui definita «grondante di umidità»: «Porto addosso tutte le ferite delle battaglie evitate, quelle ferite che non guariscono mai».

Di nuovo, abbiamo creato una paura più grande per il futuro, che si oppone alla paura in corso.

Come si può ben intendere, l’alternanza di linguaggio esplicativo e di immagini analogiche fortemente evocative rappresenta il grimaldello linguistico in grado di aprire anche la serratura più resistente. A questo punto potrebbe apparire ovvio prescrivere direttamente al paziente di impegnarsi a evitare di chiedere aiuto e a evitare di evitare, ma da un punto di vista strategico questo sarebbe decisamente meno efficace che ricorrere a una modalità indiretta per indurre ciò come effetto non chiaramente deliberato. Pertanto si propone al paziente semplicemente di pensare a quanto abbiamo detto, senza sentirsi obbligato a forzarsi a mettere in pratica controevitamenti e un esporsi senza protezione: «Io vorrei che da ora a quando ci rivedremo lei pensasse a quello di cui abbiamo discusso insieme: al fatto che tutte le volte che lei chiede aiuto per affrontare una situazione, così come tutte le volte che evita le situazioni temute, lei sta facendo peggiorare la sua condizione e la sua sintomatologia, rendendo i suoi attacchi di panico ancora più frequenti e più potenti. Ma io non posso chiederle di smettere di fare queste cose, perché lei non è in grado di farlo, però… pensi che tutte le volte che lo fa, non solo mantiene il problema, ma lo fa peggiorare. Ci pensi, ma eviti di forzarsi. Vedremo come queste cose che abbiamo scoperto assieme lavoreranno nella sua mente… Mi raccomando, evitiamo forzature o di avere troppa fretta… Come sosteneva Napoleone Bonaparte, “Siccome ho molta fretta, vado molto piano”. Ecco, noi dobbiamo fare nello stesso modo». Questa, come il lettore esperto di paradossi può comprendere, è una provocazione appunto paradossale.

In una percentuale che è superiore all’80% dei casi, l’effetto di un dialogo strategico come questo è che il paziente torna al secondo incontro dichiarando di avere azzerato o ridotto ai minimi termini la richiesta di aiuto, e, in virtù di ciò, confessa
di aver cominciato a esplorare spontaneamente situazioni prima da lui evitate, scoprendo di essere in grado di fronteggiarle senza panico. In altri termini, avrà sperimentato l’esperienza emozionale correttiva di esser capace di fare ciò che prima gli sembrava impossibile per sé. Anche quando questo dovesse essere rappresentato da esperienze non così grandiose, rappresenta un cambiamento che innesca comunque una sequenza di ulteriori effetti a catena. Come c’insegna la teoria dei sistemi, infatti, anche il più piccolo cambiamento introdotto all’interno di un sistema complesso innesca una reazione a catena, che andrà a sovvertirne l’intero equilibrio. Come accade in natura, una palla di neve lanciata su un pendio nevoso rotolando si ingigantisce e aumenta progressivamente la sua velocità fino a trasformarsi in un’inarrestabile valanga. Aristotele, un po’ diversamente da Pitagora, affermava: «Un buon primo passo è metà del lavoro».

Giorgio Nardone, fondatore, insieme a Paul Watzlawick, del Centro di Terapia Strategica di Arezzo, è internazionalmente riconosciuto sia per la sua creatività che per il suo rigore metodologico.

Vittorio Porpiglia è psicologo e ricercatore associato del Centro di Terapia Strategica di Arezzo.

Questo articolo è di Giorgio Nardone, Vittorio Porpiglia ed è presente nel numero 265 della rivista. Consulta la pagina dedicata alla rivista per trovare gli altri articoli presenti in questo numero. Clicca qui