La fibromialgia: malattia reumatica o psicologica?

Un tempo si diceva che la fibromialgia non esisteva, ma i pazienti sì. Per fortuna oggi c'è molta più informazione su di essa e quindi anche più attenzione per gli interconnessi aspetti fisici e psicologici di chi ne è affetto.

Comunemente si pensa al reumatismo ogniqualvolta è presente un dolore corporeo apparentemente proiettato a carico dell’apparato osteo-artro-muscolare. Da questo punto di vista, la Fibromialgia (FM) entrerebbe a pieno titolo fra le Malattie Reumatiche (MR), in quanto la sua caratteristica clinica più saliente è la presenza di dolore cronico diffuso. Vi è, però, una differenza sostanziale tra la FM e le altre MR: l’assenza di un danno anatomopatologico che giustifichi la sintomatologia dolorosa.

 I SINTOMI  
Più in dettaglio, la FM ha una sintomatologia caratterizzata soprattutto da dolore cronico diffuso, fatigue (astenia, stanchezza), disturbi del sonno, rigidità muscolare, disfunzioni cognitive (fibro-fog), cioè sintomi tali da indurre il paziente a recarsi frequentemente dal medico. In realtà, il quadro clinico della FM è, sotto certi aspetti, sostanzialmente muto. Ad eccezione dell’esame obiettivo, dove sono rilevabili, se correttamente ricercati,  i tender points (specifiche sedi elettivamente dolorabili alla pressione), i restanti controlli radiologici e di laboratorio sono privi di alterazioni di rilievo. Ne deriva che per numerosi decenni la classe medica è stata a lungo distratta su una malattia che secondo i canoni medici tradizionali pareva invisibile. Infatti, a fronte di una sintomatologia soggettiva lamentata reiteratamente dal paziente come pervasiva e manifestantesi in una quotidianità intrisa di una “nebbia dolorosa” pervicace e immanente che condiziona e modula in termini negativi ogni comune atto della giornata con compromissione dell’intera vita relazionale, il medico riscontra un soggetto in apparente buona salute. Il più attento esame semeiologico nonché i più sofisticati e moderni esami strumentali e di laboratorio non individuano mai importanti segni di danno organico.

La conclusione è ovvia: è il solito “ansioso”, uno dei tanti che con una certa frequenza affolla gli ambulatori dei medici curanti! Eppure, quelle frasi – “Lei non ha niente... È sano come un pesce... Tutti i suoi esami risultano nella norma” – tante volte ripetute proprio da coloro in cui il paziente ripone fiducia e da cui si aspetta un aiuto umano e professionale, innescano e amplificano reazioni di rabbia e frustrazione che a loro volta perpetuano ed esaltano la sensazione dolorosa. Ne deriva un continuo pellegrinaggio nei vari studi medici, alla continua ricerca di una cura che magicamente faccia sparire il dolore; un persistente piagnucolio esistenziale che si estrinseca nell’incapacità di abbandonare, o meglio modificare, uno stile di vita caratterizzato da invischiamento affettivo, sensi di colpa, eccesso di senso di responsabilità e dell’onore.

Si tratta di individui con incapacità di introspezione e conseguenti cattive lettura e gestione delle emozioni. Persone che devono costantemente appoggiarsi su familiari, amici, colleghi con inconsapevole dipendenza e con continue ricerche di conferme e verifiche dall’esterno per mantenere la propria autostima. E il medico, colui che il paziente vede come il “deus ex machina”, è in realtà il grande assente. Di solito guarda il paziente con fastidio e sospetto, conscio della propria inadeguatezza professionale, in quanto non conosce e non capisce la malattia. Ha già sperimentato tante volte i diversi presìdi terapeutici, da quelli più consolidati e tradizionali a quelli più fantasiosi, ma sempre con ineluttabile inefficacia.

In fondo, la FM è ancora una malattia oscura. Anche se il sanitario si è documentato, anche se si tratta di uno studioso che vi ha dedicato la carriera e ha scritto sull’argomento, in realtà l’intima essenza della malattia continua a sfuggirgli. Riesce solo a intuire l’enorme complessità dei meccanismi eziopatogenetici e fisiopatologici che ne sono alla base.

 UNA MALATTIA MENO OSCURA DEL PASSATO 
In realtà, oggi molte cose sono note. Rispetto a un non lontano passato in cui la malattia veniva negata, inducendo alcuni specialisti che vi si confrontavano ad affermare: «La fibromialgia non esiste, ma i pazienti sì», attualmente l’habitus psichico del fibromialgico è stato sostanzialmente delineato. Solitamente si tratta di individui che hanno vissuto in contesti narcisistici, depressivi, anaffettivi, coercitivi, invasivi, ansiogeni, ossessivi e traumatici. Tali ambienti sono stati in grado di minare in loro la fiducia di base e la sicurezza in se stessi, facendone derivare una personalità apparentemente resistente ma in realtà profondamente fragile, quando, esposti a uno stress cronico, i meccanismi di difesa personale finiscono per cedere. Sono individui che non riescono a impermeabilizzarsi rispetto a situazioni di sofferenza cronica, per cui versano in un perenne stato di allarme interiore che innesca il disturbo dolorifico, con conseguente alterazione dell’architettura del sonno, quindi della fatigue e infine della depressione. In uno studio, condotto dagli autori, di confronto tra soggetti con FM e Artrite Reumatoide (AR), i primi sono risultati essere affetti da maggiore catastrofismo del dolore e da maggiore depressione rispetto a quelli con AR, peraltro ambedue caratterizzati da maggiore stato ansioso rispetto alla popolazione generale (Marzo et al., 2017).

È il tipico quadro di reazione allo stress cronico, in cui, a differenza di quello acuto, le cause determinanti sono sfumate, coinvolgono la sfera intima dell’individuo e non sono completamente consce, poiché inquinate dai vari adattamenti che la psiche adotta per preservare la propria integrità e la sopravvivenza del soggetto. Ne deriva un’alterazione dei neurotrasmettitori responsabili, a livello fisiopatologico, dell’innesco e della persistenza dei sintomi.

In pratica, il disagio generato da uno stress cronico indurrebbe incosciamente l’individuo a proiettare sul corpo le sue conflittualità, così da “creare” dei sintomi che distolgano la sua attenzione dalla sofferenza psichica.

 IL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE  
Per introdurre la bontà dell’approccio multifattoriale anche verso la FM, parliamo del modello integrato bio-psico-sociale, in cui la malattia è considerata la risultante dell’interazione tra fattori biologici, psicologici e socioculturali. Si instaurerebbe un meccanismo a feedback positivo in cui la malattia biologica influisce sui fattori psicologici, come l’umore, e sul contesto sociale, cioè le relazioni interpersonali, e viceversa. Con questo modello si superano l’antica dicotomia psiche/soma e la concezione medica classica secondo la quale per ogni malattia vi è una causa prima obiettivabile (Fischer e Pedon, 2006).

Il modello bio-psico-sociale rappresenta la migliore lettura per interpretare e trattare la FM, ricordando che nessuna delle numerose variabili che lo compongono è in grado da sola di determinare e spiegare la malattia. La complessa dinamica dei fattori in gioco può essere così sintetizzata:

1. Variabili biologiche: una probabile predisposizione genetica (polimorfismo nel sistema serotoninergico e catecolaminergico) sarebbe responsabile di un frequente riscontro nella FM di bassi livelli di serotonina e noradrenalina, neurotrasmettitori che agiscono nelle vie di inibizione endogena discendente del dolore, e di elevati livelli di sostanza P (neuropeptide pro-nocicettivo) che porterebbero ad anomalie nell’inibizione endogena del dolore, responsabili di un abbassamento della soglia del dolore (iperalgesia). Quindi, stimoli leggeri verrebbero letti, a livello centrale, come dolorosi (allodinia) (Russell e Raphael, 2008). Un’ulteriore alterazione si riscontra a carico dell’organizzazione del sonno, verosimilmente legata alle sensazioni dolorifiche, per cui ne risulta un sonno non ristoratore che può contribuire al realizzarsi di sintomi come la fatigue e a disturbi discognitivi come la “nebbia fibromialgica” (Ambrose et al., 2012).

2. Variabili psicologiche: è evidente che aspetti affettivi, caratteristiche soggettive, emozioni e fattori cognitivi affiancano il dolore. Queste variabili sarebbero coinvolte nell’elaborazione dello stimolo doloroso e quindi nel modo di percepire il dolore, a volte con clamorose incongruenze tra l’effettivo danno esistente e la percezione dolorosa da parte del paziente: assenza di dolore pur in presenza di grave danno tessutale, denuncia di un dolore cronico e debilitante in assenza di un riscontro organico preciso. Da questo punto di vista le variabili più coinvolte nel determinismo della fibromialgia sembrano essere:

• aspetti cognitivi: sono fondamentali per delineare le caratteristiche del dolore e la risposta comportamentale ad esso. L’innesco di queste potrebbe precedere anche di anni l’insorgere della malattia e consistere in abusi nell’infanzia e/o anomalie delle figure genitoriali. Ne deriverebbero false credenze con attribuzione di significati errati riguardo all’esperienza del dolore, con attivazione di meccanismi disfunzionali di colpevolizzazione e bassa autostima a cui conseguono accentuazione della percezione della sensazione dolorosa, amplificazione dello stress psicologico e della somatizzazione, percezione della perdita di controllo. Vi è una lettura anomala degli eventi stressanti, in cui la valutazione personale ha un impatto maggiore dell’evento stesso e conduce al catastrofismo;

• risposte emotive e tono dell’umore: vi è un’interazione con meccanismo di feedback positivo tra l’amplificazione di alcune risposte emotive relative al dolore e la maggiore percezione del dolore indotta dall’emozione, con conseguenti disturbi dell’umore, prevalentemente di tipo depressivo-ansioso;

• caratteristiche di personalità: anche se dai dati presenti in letteratura non emerge una vera e propria personalità di tipo fibromialgico, frequentemente in questi pazienti si riscontrano caratteristiche quali pessimismo, negazione dei problemi, mancanza di speranza, dipendenza. Sono soggetti che hanno difficoltà a leggere e ad esprimere le proprie emozioni e spesso adottano una condotta manipolatoria, con richiesta continua di cure e attenzioni mediche, in cui la difficoltà relazionale dipende dall’ostilità e dalla rabbia accumulate.

3. Variabili socioculturali: come già detto, le esperienze negative nell’infanzia, soprattutto l’abuso fisico e/o psicologico, sono eventi spesso presenti nella storia dei fibromialgici. La condizione di vittima indurrà poi nell’adulto una maggiore vulnerabilità allo stress quotidiano e una maggiore influenza degli aspetti cognitivi, affettivi e comportamentali nell’esperienza dolorosa. La focalizzazione dell’attenzione sul dolore permetterebbe a tali soggetti la distrazione dall’evento traumatico infantile.

 L’APPROCCIO MULTIMODALE 
Da quello che si è proposto emerge quanto articolato e tormentato sia il coinvolgimento psichico del fibromialgico. Tutti gli approcci più moderni al trattamento di tale affezione concordano nell’individuare la necessità di un team multidisciplinare che sia in grado di gestire le poliedriche manifestazioni della malattia. Tra le varie figure professionali coinvolte, emerge sempre più quella dello psicologo clinico, in grado di contribuire a un modello integrato di trattamento secondo un’ottica psicosomatica. La patologia è così considerata nel suo unicum di mente-soma, quindi nella stretta correlazione esistente tra il mondo affettivo-emozionale e il corpo. L’essere umano è un tutto unitario, dove la malattia si manifesta, a livello organico, come sintomo e, a livello psicologico, come disagio; pertanto, non viene focalizzata soltanto la manifestazione fisiologica della malattia, ma pure l’aspetto emotivo che la accompagna.

In questi anni i dati che emergono dai numerosi studi confortano questa concezione, dimostrando che l’approccio multimodale, il quale al trattamento farmacologico associa quello psicoeducativo, è in grado di garantire i risultati migliori (Toussaint et al., 2010). Questo approccio, oltre a curare il sintomo, si prefigge lo scopo di abbassare la sofferenza psicologica e di migliorare la qualità di vita.

Malgrado la gigantesca dinamica dei meccanismi psichici in gioco e la consolidata osservazione (ulteriormente supportata da autorevoli studi recenti) che la terapia farmacologica è scarsamente efficace, la figura del medico continua a mantenere una notevole importanza nella gestione della malattia. Infatti la FM, al di là delle forme esclusivamente primitive, si può associare – o essere secondaria – a numerose patologie, anche assai pericolose (per esempio, la sindrome di Sjogren, il lupus eritematoso sistemico ecc.), delle quali complica e inquina il quadro clinico. Ne deriva la necessità di formulare adeguate diagnosi differenziali e/o individuare, e quindi attenuare o spegnere, eventuali “focus irritativi”, quali manifestazioni di artrosi/artriti, una cefalea ricorrente, una lombalgia o cervicalgia cronica da spondiloartrosi che alimentano la malattia. È dunque compito del medico individuare fattori scatenanti su cui intervenire, identificare eventuali comorbilità, gestire il dolore e la stanchezza. Indicazioni sull’igiene di vita e del sonno nonché su un’adeguata attività fisica e una corretta alimentazione, istruzione del paziente e della famiglia, azioni di contrasto del catastrofismo e dell’alessitimia rappresentano tutti elementi preziosi nel contesto di un trattamento efficace.

Per concludere, sotto certi aspetti la FM rappresenta attualmente una sfida affascinante e impegnativa per la medicina e la psicologia moderne. La consapevolezza che nessuna delle due branche sia in grado autonomamente di gestire in modo efficace la malattia può generare un’alleanza, un laboratorio gestionale in cui il confronto e la cooperazione tra le due professioni possono, oltre che arricchire professionalmente gli operatori, indurre a una virtuosa simbiosi in grado di forgiare una strategia terapeutica di sicuro successo.

Giuseppe Lavenia è psicologo e psicoterapeuta, docente di Psicologia del lavoro e delle organizzazioni nell’Università di Ancona, presidente dell’Associazione Nazionale Dipendenze Tecnologiche e Cyberbullismo, e vicepresidente dell’Ordine degli Psicologi della regione Marche.

Erica Marzo è laureata in Scienze e tecniche di psicologia clinica e della salute. I suoi interessi di ricerca vertono principalmente sul coinvolgimento psichico nelle malattie croniche, in particolare quelle reumatiche.

Emanuele Marzo è medico reumatologo presso l’ospedale San Donato di Arezzo. Si occupa della gestione e del trattamento di artriti e connettiviti, e del dolore ad esse correlato. Ha pubblicato su numerose riviste scientifiche nazionali e internazionali.

Riferimenti bibliografici

Ambrose K. R., Gracely R. H., Glass J. M. (2012), «Disturbi cognitivi nella fibromialgia: concetti e problematiche», Reumatismo, 64 (4), 202-212.

Fischer G. N. (a cura di, 2006), Trattato di psicologia della salute (trad. it.), Borla, Roma.

Marzo E., Marzo E., Lavenia G., Fusconi L., Rosati F. (2017), «Confronto delle componenti psichiche dei malati con fibromialgia e artrite reumatoide», Comunicazione al XX Congresso Nazionale CreI (Roma, 27-29.4.2017).

Russell I. J., Raphael K. G. (2008), Fibromyalgia syndrome: Presentation, diagnosis, differential diagnosis, and vulnerability, CNS Spectrums, 13 (3 Suppl. 5), 6-11.

Toussaint L., Overvold-Ronningen M., Vincent A., Luedtke C., Whipple M., Schriever T., Luskin F. (2010), «Implications of forgiveness enhancement in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome», Journal of Health Care Chaplaincy, 16 (3-4), 123-139.